戴恩来用半夏泻心汤治反流性食管炎经验
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□ 党文静 甘肃中医药大学附属医院
反流性食管炎（re）是一类表现为上腹疼痛、消化不良、反酸烧心等症状的临床常见病，是胃食管反流病（非糜烂性反流病、反流性食管炎、barrett食管）中最常见的类型，因胃内容物反流后胃酸刺激食管壁形成炎症，于饱餐后或夜间加重，或可见咽喉炎、咳嗽病症，长期的严重刺激可能发展为食管腺癌等多种并发症。目前西药治疗以抑酸、促动力药、保护黏膜为主，应用此类药物时间过长易导致高胃泌素血症、诱发胃炎甚至影响肾功能。随着近年来人们饮食结构的变化，各种压力的增加使得反流性食管病逐年上升，且反复发作，难以自愈甚至长期用药，影响人们日常生活工作。
甘肃省名中医、甘肃中医药大学附属医院肾病科主任医师戴恩来临床经验丰富，擅长运用经方治疗内科疾病。戴恩来守方而不泥古，辨证而不离旨，结合经典，精准辨证，灵活加减运用药物，治疗反流性食管炎以半夏泻心汤为主方，对于该病的辨证调理亦可认为是“治未病”，辨证为偏寒、偏热则随证加减，病证结合，调整中焦升降气机，佐以抑酸之药，从而平调寒热，从而收效甚佳。
笔者有幸跟师学习，现将戴恩来运用半夏泻心汤治疗反流性食管炎经验介绍如下。
病机探讨
反流性食管炎与饮食、情志、外邪密切相关，寒、湿、痰、热、瘀、虚、滞等为主要病因。其主要临床症状，即中医所谓“痞证”“吐酸”“噎嗝”。《寿世保元·吞酸》云：“夫酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”可见肝气疏泄不利则胃失和降，所谓肝气横逆克土。《伤寒论》151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”从虚实来看，邪气入里、肝气犯胃为实，脾胃虚弱、受纳不济为虚。戴恩来认为反流性食管炎病机以脾胃升降失常、寒热不调为主，脾为生痰之源，痰浊中阻则影响脾胃气机升降，郁而化热，烧灼，黏膜溃烂，久而成瘀，滞涩不行，气机阻滞，痞满则生。“病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞”，痞指胸腹部满闷不舒，按之不痛。《素问·至真要大论》谓“诸呕吐酸……皆属于热”，戴恩来认为幽门螺旋杆菌感染之炎症为中医之“湿热”，过多之胃酸为阴寒之物，故成寒热错杂之证。
需要强调的是，反流性食管炎鉴别于咽喉炎等外感疾病，二者均有咽喉部不适感，后者可有咳嗽频发、受凉加重，而无反酸烧心；鉴别于梅核气则以梅核气与情志影响关系密切，常在情志刺激后有吐之不出、咽之不下感，痰阻气滞而呃逆。
方药分析
《伤寒论》原文：“伤寒五六日……但满而不痛，此为痞，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”戴恩来认为，半夏泻心汤治法实属八法中的“和法”，以其证测其方，所治呕、心下痞、满而不痛，为胃气不和、中焦寒热不和、脾胃不和之故，因此应调和寒热、调畅气机、调和气血、调和脾胃。反流性食管炎治以调和中焦寒热，寒热调则中轴和，由此脾胃、肝胆气机升降调和，则不再发生反流。半夏泻心汤原方折合现代计量为：半夏35g，黄连14g，黄芩42g，干姜42g，炙甘草42g，人参42g，大枣28g。方中半夏、干姜之辛以温散化痰行痞，黄芩、黄连之苦以降泄燥湿，合脾之喜燥恶湿，胃之喜润恶燥，炙甘草助干姜辛甘化阳，温中暖土，合脾之性；人参、大枣益气养营，助脾气健生，润胃资营。脾升胃降，中轴转运，则寒热错杂得调，散结除痞功见。
验案举隅
患者刘某，女，55岁，2022年6月24日初诊。主诉：胃脘部嘈杂不适10余年。患者10年前因腹胀、反酸烧心就诊于某西医院，诊断为反流性食管炎，给予艾司奥美拉唑镁肠溶片口服，1次20mg，每日1次，服药后症状可缓解。规律服用该药10年，停药则出现反酸烧心、咳嗽，夜间加重，甚者不能平卧，进食寒凉之品后腹胀加重。为求进一步治疗而求诊于中医。刻下症见：神清，精神可，胃脘部胀满，反酸烧心，咽喉不适，偶有气短，饮食一般，大便不成形，小便可，睡眠可，舌质暗苔白腻，脉濡。
中医诊断：胃痞（寒热错杂证）。
处方：清半夏10g，干姜10g，黄连3g，黄芩6g，炙甘草3g，党参15g，蒲公英10g，北沙参10g，麸炒枳壳10g，乌药15g，煅瓦楞子20g，海螵蛸20g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
7月1日二诊：患者诉药后腹胀明显减轻，反酸烧心好转，因惧怕复发，每5日服用1次西药。大便成形，小便可。舌质暗苔薄白，脉濡。上方减去煅瓦楞子20g、党参15g，加入牡丹皮10g、太子参15g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
7月8日三诊：患者诉药后胃脘部胀满消失，不用西药未见反酸烧心，大便成形，小便可。舌淡苔薄白，脉滑。上方加入煅瓦楞子30g、肉桂10g、炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
随访至今，患者未再服用西药，未见反酸烧心症状。
按 本案患者为中年女性，结合症状辨为胃痞，属寒热错杂证。脾胃阴虚生内热，故见反酸烧心；胃气上逆故咽喉不适；脾胃阳气不足，运化不及，故见腹胀不适；脾之升清不能，食饮欠佳，土不生金，脾胃濡养不足，肺气难生，故见气短，脉象则“浮而柔细知为濡”。治以半夏泻心汤调和寒热，配以行气化瘀、抑酸止痛药物。二诊加牡丹皮凉血活血，以祛瘀生新，加太子参以益气健脾，生津润肺。三诊考虑患者未再服用西药抑酸，故重用煅瓦楞子30g以制酸止痛；肉桂温下焦以助中焦，补火助阳，调和中焦寒热。
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